یکم شهریور روز پزشک است. این روز را به همه پزشکان تبریک میگویم، اما ترجیح میدهم به جای صرفاً تجلیل از پزشکان با نقد نظام سلامت، جامعه را به اصلاحات بنیادین در پزشکی دعوت کنم.
پزشکان از میان درسخوانترین دانشآموزان برگزیده میشوند و پس از سالها رنج و زحمت تحصیل بهواسطه مسئولیتشان، درآمد و منزلت و حتی قدرت هم دارند. اما تحلیلی ساختاری نشان میدهد هر سه دستآورد پزشکان بهواسطه ساختار پراشکال نظام سلامت ایران، در معرض خطری است که جامعه و پزشکی را توأمان تهدید میکند.
شش گزاره مهم
۱. پیشگیری و درمان دو پایه نظام سلامت هستند؛
۲. تأمین سلامتی شامل اقداماتی بسیار کمهزینه (عمدتاً پیشگیری) و بسیار پرهزینه (عمدتاً درمانی) است؛
۳. هزینه درمان زیاد، و خرید بیمه و بنابراین پایداری مالی بیمهها ضروری است؛
۴. تقاضا برای خدمات درمانی بیانتهاست و این خدمات پرهزینه باید بر اساس روال مشخصی ارائه شود که کمترین ریسک برای سلامتی را با کمترین هزینه برای نظام سلامت تأمین کند؛
۵. درمان، محصول کار تیمی کادر درمانی (پزشکان، پرستاران، بهیارها، کمکبهیارها، کادر پاراکلینیکی و …) و رضایت شغلی همه کادر برای رسیدن به کیفیت درمان ضروری است؛
۶. هزینههای نظام سلامت باید با رعایت عدال اجتماعی توزیع شود.
نظام سلامت کشور از منظر هر شش گزاره فوق، اختلالهای عمیقی دارد که خلاصه آنها عبارتند از:
۱. نظام سلامت، درمانمحور است و پیشگیری در آن جایگاه مناسبی ندارد لذا نظام سلامت پرهزینه و سازگار با منفعت مالی پزشکان درمانگر است و کادرهای متخصص پیشگیری ناراضی هستند؛
۲. عدم توازن قدرت و قواعد نامناسب حاکم بر رابطه نظام پزشکی و بیمهها، سازمانهای بیمهگر را تقریباً در حد پرداختکننده هزینه هر آنچه که پزشکان تشخیص میدهند تقلیل داده و بیمهها تقریباً به صندوق پرداخت نظام پزشکی تبدیل شدهاند بدون آنکه قادر باشند رویههای کنترل هزینه را اعمل کنند، پایداری مالی بیمهها به خطر افتاده و انتقال ثروت غیرعادی به بخشی از پزشکان میسر شده است؛
۳. اختلاف درآمد عظیم پزشکان و بقیه کادر درمانی (بالاخص گروههای پرستاری) به نارضایتی شغلی کادر غیرپزشکی درمان انجامیده و اثر خود را بر تنشهای شغلی و کیفیت پایین مراقبت از بیماران باقی میگذارد؛
۴. فقدان اجرای درست نظام ارجاع سبب شده عمده درآمدهای درمان به پزشکان متخصص و فوقتخصص منتقل شده و پزشکان عمومی ناراضی باشند. این امر همچنین به مشغله شدید پزشکان متخصص، کاهش کیفیت درمان و هزینه سنگین برای بیمهها و ناپایداری مالی آنها انجامیده است؛
۵. فقدان تدوین «راهنماهای بالینی» خطاهای پزشکی و هزینه درمان را برای مردم و بیمهها افزایش داده است؛
۶. عدم توازن مالی بیمهها، بیعدالتی در درآمد کادرهای درمانی و هزینههای سنگین درمان، توزیع عادلانه خدمات پزشکی در کشور را مختل کرده است؛
۷. هزینههای سرسامآور نظام درمانی، موجب فشار بر بودجه عمومی دولت و اختلال در نظام مالی شده است؛
۸. گردش مالی زیاد و کارکرد ناقص بیمهها، مولد فساد در روابط پزشک و بیمار، بیمهها و نظام درمان شده است.
پیآمد این وضعیت:
۱. تصویر پزشکان (که همه آنها نیز از درآمد حیرتانگیز ندارند) نزد جامعه مخدوش میشود؛
۲. ناپایداری مالی بودجه عمومی دولت و منابع بیمهها، آینده تأمین مالی نظام سلامت را در خطر قرار میدهد؛
۳. عدم تناسب درآمد (هم درآمدحیرتانگیز بالای برخی پزشکان و هم عدم کفایت درآمد حداقلی در قشر دیگری از پزشکان) آنها را به سوی مشاغل نامرتبط سوق داده است و در نهایت جامعه و دانش پزشکی متضرر خواهد شد؛
۴. فساد در نظام درمانی در قالبهای مختلف نظیر فرار مالیاتی، تبانی پزشکان و آزمایشگاهها، تصویربرداریها، داروخانهها و … بروز کرده است؛
۵. تعارض منافع کادر درمان که همزمان در بخش دولتی و خصوصی کار میکنند میتواند موجب ایجاد تقاضای القایی و هدایت مردم به سوی مراکز درمانی خصوصی مد نظر آنها شود.
این وضعیت، منزلت اجتماعی و تأمین مالی پایدار پزشکی و پزشکان، و دانش پزشکی را قربانی منافع کوتاهمدت اما ناپایدار خواهد کرد؛ سلامت جامعه و نظم سیاسی هم به خطر میافتد. تجلیل پزشکان کافی نیست، زودتر باید کاری برای ساختار معیوب نظام سلامت انجام داد. پزشکان اگرچه در پیدایش این وضعیت سهیماند اما قربانی آن نیز خواهند شد.
