در شرایطی که از ابتدای طرح تحول سلامت تاکنون، بارها کارشناسان خبره «اقتصاد سلامت» تاکید داشتند که باید در مسیر اجرای این طرح کلان، منابع بیمه‌ها را در نظر گرفت و مصارف نظام سلامت را با منابع آن سنجید، اما تصویب و اجرای این طرح بدون نگاه به توازن منطقی بین منابع و مصارف، موجب شد که بدهی بیمه‌های درمانی، روز‌به‌روز افزایش پیدا کند و در گام سوم طرح تحول سلامت، میزان تعرفه‌های خدمات پزشکی به گواه آمارهای رسمی سازمان نظام پزشکی، بین ۱۲۰ تا ۳۰۰ درصد افزایش پیدا کند.
بارها کارشناسان بیمه‌های درمانی هشدار دادند که در مسیر اجرای طرح تحول سلامت، نباید دفترچه‌های بیمه به‌عنوان چک سفیدامضایی باشد که کسانی بتوانند هر لحظه که تمایل داشتند، انواع و اقسام درمان‌های غیرضروری را به نظام درمان تحمیل کنند و هزینه‌های اضافی بتراشند. در شرایطی که نظام ارجاع و راهنماهای بالینی هم در طول اجرای طرح تحول سلامت نتوانست جایی در نظام سلامت پیدا کند، روز‌به‌روز بر هزینه‌های اجرای طرح تحول سلامت افزوده شد تا اینکه سال گذشته با رای مجلس، سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شد.
انتقال این سازمان بزرگ بیمه‌گر پایه به وزارت بهداشت، بسیاری از معادلات نظام سلامت را تغییر داد. در حالی که وزیر بهداشت و بسیاری از مدیران دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، بیمه‌های درمانی را پاشنه‌آشیل طرح تحول سلامت خطاب می‌کردند، اما با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت و برخورد ملموس و عینی این وزارتخانه با هزینه‌های سربار و اضافی نظام سلامت، حجم انتقادهایشان فروکش کرد؛ طوری که بعد از گذشت چهارسال از اجرای طرح تحول سلامت از ضرورت اجرای راهنماهای بالینی و محدود شدن ارائه خدمات به افراد متمکن سخن گفتند که این اظهارات از سوی مدیران وزارت بهداشت در نوع خود کم‌سابقه بود. چند روز قبل هم وزیر بهداشت در حاشیه جلسه دولت، در اظهارنظری بی‌سابقه و قابل‌تامل اعلام کرد: «دفترچه‌های بیمه درمانی، چک سفیدامضا نیست که انتظار داشته باشیم بیمه‌ها هر هزینه‌ای که تعیین می‌شود را پرداخت کنند.»
او تصریح کرد: «باید به بیمه‌ها حق بدهیم که محدودیت‌هایی برای هزینه‌های غیرضروری اعمال کنند و درباره پرداخت مازاد هزینه‌های درمانی نیز باید از تامین اجتماعی، کمیته امداد و بهزیستی اقدام شود. اینکه انتظار داشته باشیم بیمه‌ها دفترچه درمانی را مانند یک چک سفیدامضا تلقی کنند و هر چقدر که هزینه تعیین می‌شود بپردازند یا اینکه دولت این هزینه‌ها را تامین کند، در کمتر جایی در دنیا اتفاق می‌افتد.»
اهمیت حفظ ارزش دفترچه‌های بیمه
تغییر آشکار رویکرد وزارت بهداشت و توجه دیرهنگام به حفظ منابع بیمه‌های درمانی، به خوبی نشان می‌دهد که این وزارتخانه نیز با تاخیری چند ساله، به اهمیت حفظ منابع بیمه‌های درمانی که تمام و کمال متعلق به مردم است، حساسیت نشان داده؛ طوری که گویی با کمبود منابع بیمه سلامت، وزارت بهداشت نیز به دلایل کمبود منابع اجرای طرح تحول سلامت، محدودیت‌های منابع بیمه‌ها را بیش از گذشته مدنظر قرار داده است.
پیشتر نیز علی ربیعی، وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی از اینکه دفترچه‌های بیمه به چک سفیدامضا تبدیل شده‌اند، انتقاد کرد و از مردم خواست که «کمک کنند تا ارزش دفترچه‌های بیمه پایین نیاید.»
دکتر محمدمهدی قیامت، رئیس انجمن مراقبت‌های ویژه ایران نیز در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» به اهمیت حفظ منابع نظام سلامت اشاره می‌کند و می‌گوید: «هرچقدر نظارت‌های کیفی در بیمارستان‌ها افزایش پیدا کند، هزینه‌های غیرضروری نظام سلامت نیز کاهش پیدا می‌کند، اما متاسفانه گاهی شاهد هستیم که درمان‌های غیرضروری و حتی جراحی‌های غیرضروری برای بیمار انجام می‌شود که هدف آن صرفا کسب درآمد است.» به گفته او، حتی در برخی موارد نادر هم دیده شده که بیمار به بخش مراقبت‌های ویژه انتقال داده شده است، بدون اینکه بیمار به این ارجاع نیاز داشته باشد که این کار هم صرفا با هدف درآمدزایی برای یک مرکز درمانی انجام شده است. کنترل این هزینه‌های غیرضروری و حفظ ارزش دفترچه‌های بیمه، دو‌نکته حیاتی است که رئیس انجمن مراقبت‌های ویژه ایران، روی آن‌ها تاکید دارد و می‌گوید: «امید داریم در مسیر تداوم طرح تحول سلامت، صرفه‌جویی در منابع نظام سلامت جدی گرفته شود تا بیماران واقعی و نیازمند بتوانند بیشتر از منابع نظام سلامت بهره ببرند.»
پیشگیری، شاه‌کلید حفظ منابع بیمه‌ای
هزینه‌تراشی، درمان‌های بی‌مورد، تجویز داروهای خارجی که اثربخشی آن‌ها تایید نشده است و حتی در برخی موارد نادر نیز ارجاع همه بیماران به یک مرکز درمانی یا تشخیصی خاص، آفت‌های نظام سلامت است که ارزش دفترچه‌های بیمه را کاهش می‌دهد و منابع بیمه‌های درمانی را به هرز می‌برد.
دکتر فرهاد جعفری، متخصص پزشکی اجتماعی و عضو هیئت علمی دانشگاه شاهد در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» تاکید دارد: «زمانی می‌توانیم به سوءاستفاده از دفترچه‌های بیمه پایان دهیم و ترمز هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت را بکشیم که راهنمای بالینی برای درمان وجود داشته باشد، همچنین پیشگیری در اولویت درمان قرار بگیرد.»
همچنین افزایش حضور نهادهای ناظر برای جلوگیری از «تجارت درمان» هم توصیه دیگری است که جعفری برای افزایش ارزش دفترچه‌های بیمه و جلوگیری از تقاضاهای القایی در نظام سلامت مطرح می‌کند و می‌گوید: «منابع بیمه‌های درمانی در کشورهای توسعه‌یافته با کمک مردم و مسئولان آن کشور حفظ می‌شود تا نسل‌های آینده هم بتوانند از این منابع بیمه‌ای بهره ببرند. در همین راستا، همه ما وظیفه داریم از منابع نظام سلامت، محافظت کنیم و اجازه ندهیم که این منابع با فراموشی اصول بنیادین نظام سلامت مثل پیشگیری و اجرای نظام ارجاع به فراموشی سپرده شود.» او می‌گوید: «با توجه به اینکه منابع سازمان بیمه سلامت از سوی دولت تامین می‌شود، اما عمده منابع برخی سازمان‌های بیمه‌گر مثل سازمان تامین‌اجتماعی از محل دریافت حق‌بیمه‌ها تامین می‌شود، هرگونه افزایش هزینه‌های غیرضروری و هزینه‌تراشی دفترچه‌های بیمه می‌تواند تاثیرات مخرب روی سازمان تامین‌اجتماعی که منابع آن متعلق به بیمه‌شدگان است، داشته باشد. تجربه نشان داده که کسری منابع بیمه‌های دولتی، دیر یا زود از محل خزانه دولت مرتفع می‌شود، اما تحمیل هزینه‌های غیرضروری به تامین‌اجتماعی و کسری بودجه این سازمان بیمه‌گر، می‌تواند تبعات بلندمدتی داشته باشد که نه تنها حوزه درمان، بلکه سایر خدمات سازمان از جمله مستمری‌ها را نیز تحت‌تاثیر قرار خواهد داد.»
