در سالهای گذشته ظاهرا نظام سلامت برنامههای تغییر و تحول را پیشه کرده، اما به نظر میرسد، این تحولات منتج به نتیجه نشده و از قضا در مواردی فشارهای بیشتری هم به جامعه هدف این طرحها وارد شده است. تحول پزشکی از طبیب حاذق یا حکیمباشی به کلینیک که محور اصلی تحولات جهانی این حوزه بوده، در ایران به طور کامل عملی نشده و امروز بیشترین نمودی که از آن به چشم میخورد، حضور و وجود دفترهای درمانی فردمحور است که اصطلاحا مطب نامیده میشوند و درمانگاههای سرپایی که درمان سرپایی را به بازار روز شهرها افزوده است. دلیل آن این است که نهادهای متولی بهداشت، درمان و پزشکی در قامت تقویت و ارتقای این نهادها، طرحهایی را ارائه دادهاند که تغییراتی در ساختار آن اعمال نکرده است.
شاید بتوان گفت نخبگان این نهاد در بهترین حالت، قدرت طراحی نظم جدید را نداشتند و به همین دلیل تجربههای متعددی چون پزشک خانواده و طرح تحول نظام سلامت، اثرگذاری لازم را به جا نگذاشتهاند. هر یک از این طرحها، چون فاقد زیربناهای ضروری و بنیههای استدلالی محکم بودهاند، مستعد یک نوع یکجانبهگرایی یا گروهگرایی شدهاند. در برخی موارد اقتدارمحوری متخصصان شکل گرفته و رفتار مردم و متعاقبا منابع مالی به جهت کسب اطمینان و رضایت به سوی متخصصان سوق پیدا کرده و پزشکان عمومی از گردونه اعتماد و مراجعات مردم حذف شدند. تا جایی که ساختمانسازی برای متخصصمحوری در بسیاری از کلینیکهای دولتی راه افتاد و به جایی برای جذب منابع مالی مردم تبدیل شد.
از سوی دیگر،در مواردی نیازهای مردم به اطمینان و آرامش از درمان بیماری، بهشدت به سمت نزدیکشدن به متخصصان و انجام آزمایشهای تخصصی و افزایش هزینههای اولیه بیماری انجامید. در نتیجه، نوعی سرمایهداری متخصصان شکل گرفت و ماهیت روشنفکری نظام سلامت را زیر سوال برد. در نیم قرن گذشته پزشکی بیش از آنکه شغل اقتصادی محسوب شود، پیشه روشنفکری بود و ایدئولوژی و ستارههای آن بهجای ایدئولوژی رقابت تحصیلی و متخصصان متمول؛ امثال «دکتر قریب» بود و ارتقای سلامتی و کاهش مرگومیر. نه جراحیهای متنوع داشت و نه آزمایشهای پرهزینه بسیار.
اگر طرح پزشک خانواده که آغاز نشده راکد شد، به درستی اجرا میشد، ممکن بود نظام سلامت کشور با کاهش شدید مراجعات مواجه و نیاز ایران به این همه واردات صنایع سنگین درمان و آزمایش پزشکی مرتفع میشد. منتها بیم آن بود که این رویه هم گرهای برای مراجعه متداوم مردم به پزشک خانواده ایجاد بکند، چراکه افرادی از سوی نهاد بهداشتی، حاضر و ناظر زندگی مردم میشدند که ضرورت نظارت و مداخله مستقیم آنان بر زندگی مردم اعم از زاد و ولد و شیوههای درمانی، مقبول نبود. اما به هر حال این تجربه هم مانند نوزادی نارس، زود جان سپرد.
اما در این میان، به جای اینکه شاهد جدال منافع در میان پزشکان عمومی و متخصصان باشیم، شاهد منازعه میان نظارت اجتماعی و بازارهای صنعت درمانی هستیم. از جانب این طرحها، از یکسو مردم مستقیما تحت نفوذ نظام پزشکی قرار میگیرند، از سوی دیگر، درآمدهای مردم و منابع ملی تبدیل به سود شرکتهای سازنده لوازم و صنایع پزشکی شده است. شهروندان در سبک بیمارمحور فعلی، علاوه بر از دست دادن اقتدار و منابع مالی، تاریخچه زندگیشان هم مورد توجه نیست تا بتوان در خدمات درمانی به بهرهوری مطلوب رسید. شهروندان در حال طیکردن زندگی هستند و بیماری، آغاز پدیداری آنها نیست. آنها نیاز به پروندهای دارند که در سوابق بیمهایشان ثبت شده و مراجعات و درمانهای آنها را به ترجیح خودشان بهصورت جامع نگهداری کند. در حالی که آنها بهمحض ورود به صندلی معاینه مطبها و درمانگاهها، بهعنوان بیمار ناگهانی پدیدار میشوند. لذا سوابق و شرایط جسمانی موردتوجه پزشکان واقع نشده و بهعنوان یک مورد اپیدمی و یک موضوع بیماری تحت درمان قرار میگیرند. یک شهروند، نقش یک «کیس بیمارستانی» و «پدیده آزمایشگاهی» را بازی نمیکند. ممکن است او موانعی بر سر راه حفظ سلامتی خود داشته باشد که در ملاقاتهای کلینیکی باید مورد توجه بالینگران نظام درمانی قرار گیرد. با وجود شناسههای بیمهای، میتوان سوابق مشکلات و تاریخ بیماریها را در پرونده پزشکی افراد ثبت کرده و در لحظه معاینه، از طریق استعلام پزشک یا پرستار قابل مطالعه شود. به این صورت پزشک عمومی یا متخصص، با بیمار بهعنوان «انسانِ سالمِ تاریخمند» و دچار عوارض بیماری مواجه خواهد شد نه یک مراجعهکننده ناگهانی که صرفا معرف نشانگان یک بیماری است. اما در سطح بزرگتر، نیازی برای مراجعات متعدد بهخاطر بیماری وجود ندارد. شهروندان باید در زمان شیوع اپیدمیها و بروز بیماریها، علائم و نشانههای ضعف تندرستی را از سوی نظام بهداشت بشنوند. تهیه گزارشهای ایمنی و اجتماعی مراکز بهداشت و اطلاعرسانیهای عمومی در این زمینه، اهمیت خاصی دارند. در این حالت نیز، نهاد درمانی، با جامعه بهعنوان یک نظام دارای تاریخ انسانی و هوشمند برخورد میکند نه بهعنوان یک بازار موفقیت شغلی و در بهترین حالت تامینکننده آزمایشگاهی. این در حالی است که نظام بهداشت و درمان ما، نگاه تاریخی و گفتوگوی اجتماعی را از محوریت خدمات درمانی دریغ میکند تا با مردم بهصورت پدیدار یک بیماری برخورد کند. به همین دلیل است که این سوال هنوز باقی است که چرا ما ایرانیان نمیتوانیم همچون کشوری توسعهیافته، به جای بیماری، به ارتقای تندرستی و سلامتی، افزایش کیفیت زندگی از طریق ورزش، مشاورههای تغذیه و ورزشی دست پیدا کنیم؟ نظام بهداشتی و درمانی ما بهجای این گونه خدمات اجتماعی و تدوین تاریخچههای فردی، بیشتر درصدد مشاهده و درمان بیماران متعدد و کسب و درآمد از این راه است. به همین خاطر نگاه بیمارمحور بر نگاه سلامتمحور غلبه میکند و مردم بهجای اینکه در چشم این نهاد بهعنوان انسان سالم تصور شوند، بهصورت بیماری بالقوه مدنظر قرار میگیرند. پزشک، مردم را بهعنوان تودهای از مشتریان نیازمند فرض میکند و نه انسانهای تاریخمند و با قدرت دریافت پیامهای ایمنی و اپیدمیشناسی بیماریها. از ناحیه طرحهای یکسونگرانه و کنترل اجتماعی تجمیع اعتماد و منابع مالی درمانی به سمت متخصصان سرازیر میشود و ارسال پیامهای طبی و بررسی تاریخچههای درمانی و پیداکردن تکیهگاههای سلامتی افراد به حاشیه میرود. از اینرو، طرحهای فعلی در نهایت به سوی یک جامعه سالمتر طی طریق نخواهند کرد و مسیری متفاوت از ضرورتهای ارتقای سلامتی را طی میکنند.
جامعه را بیمار نبینیم!
محمد زینالی اُناری ( پژوهشگر حوزه رفاه )
