«
دفترچههای بیمه چک سفیدامضا نیست.» عبارتی که هرچند برای سازمان‌های بیمهگر صادرکننده دفترچههای بیمهای آشنا و تداعی‌کننده معضلی بزرگ در نظام سلامت و درمان کشور است، اخیرا از زبان کسی گفته شده که همه او را با طرح تحول نظام سلامت و همین‌طور انتقادهای گاه و بیگاهش به عملکرد سازمان‌های بیمهگر در اجرای این طرح ملی می‌شناسند. حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی که خاطره اختلاف‌نظر‌های سه سال گذشته او و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی بر سر نحوه تامین منابع پایدار و کافی برای اجرای برنامه‌های بهداشتی و درمانی دولت یازدهم و دوازدهم معروف است، اخیرا در اظهارنظری گفته «اینکه دفترچههای بیمه مانند دسته چکی سفیدامضا به افراد داده می‌شود و بیماران توقع داشته باشند هرقدر هزینه نیاز داشته باشند را بیمه‌ها تقبل کنند، درست و اصولی نیست.» هاشمی برخلاف رویه گذشته، این‌بار در مقام دفاع از سازمان‌های بیمهگر برآمده و در حاشیه نشست هیئت دولت گفته «باید به سازمان‌های بیمهگر حق داد که محدودیت‌هایی را برای هزینه‌های ضروری و غیرقابل قبول در نظر بگیرند.» اما این چرخش آشکار در مواضع وزیر بهداشت چه معانی را به ذهن متبادر می‌کند؟ آیا دشواربودن مسئولیت اداره سازمان بیمه سلامت و بدهی‌های انباشته آن، منتقد سرسخت بیمه‌ها را به تجدیدنظر در برداشت‌های خود کشانده است؟ این اظهارات حامل چه پیام‌هایی برای سازمان‌های بیمهگر است و آیا باید منتظر تعاملات نزدیکتر دو وزارتخانه رفاه و بهداشت و درمان برای رفع کاستی‌های طرح تحول نظام سلامت بود؟ سرانجام اینکه آیا این احتمال وجود دارد که وزارت بهداشت با سازمان تامین‌اجتماعی همدلی و همکاری بیشتری در حذف دفترچههای درمانی و رفتن به سمت الکترونیکی کردن فرایند عرضه خدمات نشان دهد؟
کنترل هزینه‌ها با حذف دفترچه‌ها
در فحوای کلام منتقدان، اشکال استفاده از دفترچههای بیمه به سبک و سیاق کنونی این است که بیمه‌شدگان حتی برای یک بیماری ساده نیز به بیمارستان مراجعه یا از چندجا دارو تهیه می‌کنند و این موضوع علاوه بر اینکه هزینه‌های زیادی نیز بر سازمان‌های بیمهگر تحمیل می‌کند، با بنیان‌های فلسفی طرح تحول نظام سلامت که مدیریت و کنترل هزینه‌ها هم بوده، تعارض دارد. این موضوعی است که پیش از این بارها سازمان‌های بیمهگر درباره آن هشدار داده بودند و می‌گفتند باید وزارت بهداشت با آن‌ها همراهی کند تا هزینه‌های غیرضروری نظام سلامت کمتر شود. به‌طور مشخص‌تر سازمان تامین‌اجتماعی می‌گوید استفاده غیراصولی از دفترچههای درمانی بدون توجه به مبانی علمی و در شرایط فقدان نظارت جدی موجب هدررفت منابع محدود نظام سلامت و ایجاد هزینه‌های القایی می‌شود که با اهداف اولیه سیاست‌های نظام سلامت در تضاد است. برآوردها نشان می‌دهد سازمان تامین‌اجتماعی فقط در بخش صدور و تمدید دفترچههای درمانی سالانه بیش از ۶۰میلیارد تومان هزینه می‌کند و راهکاری که در دو سال گذشته برای ممانعت از هزینه‌های تحمیلی دفترچه‌ها در پی عملی‌کردن آن بوده، حذف دفترچه‌ها و الکترونیکی‌کردن ارائه خدمات در مراکز درمانی ملکی و داروخانه‌های این سازمان بوده است. طرحی که ابتدا در چند استان کشور به صورت آزمایشی و از اواخر سال گذشته به صورت سراسری اجرا شد. در این طرح بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران برای حضور در مراکز درمانی تامین‌اجتماعی نیازی به ارائه دفترچه ندارند و خدمات‌دهی تنها با کدملی صورت می‌گیرد. حالا سازمان تامین‌اجتماعی می‌خواهد این طرح به مراکز دولتی و خصوصی طرف قرارداد نیز تسری یابد و بارها نیز مسئولان وزارت بهداشت را به همکاری فراخوانده است. وزارت بهداشت نیز به اقدامات مشابهی دست‌زده و آن‌طور که برنامه‌ریزی شده، قرار است تا نیمه اول سال‌جاری تمامی مراکز درمانی و داروخانه‌های دولتی و دانشگاهی استفاده از دفترچه‌ها را حذف کنند، یعنی همان کاری که سازمان تامین‌اجتماعی پیش‌تر به آن اقدام کرده بود.
دو روایت از طرح تحول نظام سلامت
اصل ماجرا به هزینه‌های سنگین درمانی برای مردم و تدابیر دولت برای کاهش پرداخت از جیب می‌رسد. براساس جهت‌گیری‌های برنامه توسعه کشور، هزینه‌های سلامت و درمان باید به زیر یک‌درصد برسد و نیازهای مردم باید با کمترین میزان پرداخت از جیب پاسخ داده شود. با همین هدف، دولت در سال ۹۳ با همکاری سازمان‌های بیمهگر طرح ملی تحول نظام سلامت را به اجرا درآورد و در گام اول گستره پوشش بیمهای را بالا برد و دسترسی‌ها را راحت‌تر کرد. آنچه در مراحل بعد رخ نشان داد، افزایش روزافزون هزینه‌های طرح و نیاز آن به تزریق منابع بود که به گمان ناظران ریشه‌اش در کم‌توجهی به الزامات و پیش‌نیازهایی مانند سطح‌بندی خدمات و نظام ارجاع، الکترونیکی‌کردن خدمات، افزایش تعرفه‌ها و … بود. حلقه‌های مفقوده‌ای که از نظر سازمان‌های بیمهگر باید با صرفه‌جویی در هزینه‌ها و کنترل کانون‌های هدررفت منابع پاسخ داده می‌شد. این موضوع حتی در برهه‌هایی به چالشی میان وزارتخانه‌های بهداشت و رفاه انجامید. وزارت رفاه مدعی بود سازمان‌های بیمهگر با سهمی ۷۵درصدی در تامین منابع، بار اصلی اجرای طرح را به دوش می‌کشند که منصفانه نیست و باید برای آن چاره‌ای اندیشیده شود. از آن طرف نیز وزارت بهداشت مصرانه می‌گفت بدهی سازمان‌های بیمهگر به بیمارستان‌ها و داروخانه‌های دولتی و دانشگاهی مانع اجرای درست طرح است و اگر بیمه‌ها مشارکت بیشتری نکنند، ممکن است طرح به شکست انجامد. تنش‌ها و اختلاف‌های کارشناسی بر سر تجمیع بیمه‌ها روز‌به روز شدیدتر می‌شد تا اینکه در اواخر سال۹۵، مجلس شورای اسلامی در مصوبه‌ای پرحرف و حدیث به انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت رای داد. در آن برهه وزارت بهداشت از این انتقال حمایت می‌کرد، اما در عوض منتقدان با ارجاع به سوابق وزارت بهداشت در مدیریت منابع سازمان تامین‌اجتماعی می‌گفتند هدف ، دستیابی آسان تر به منابع سازمان‌های بیمهگر است تا بدین طریق کسری منابع مالی طرح جبران شود. گرچه کارشناسان حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی شدیدا با جدایی سازمان بیمه سلامت از مجموعه وزارت رفاه مخالف بودند، بعدها و زمانی که معلوم شد سازمان بیمه سلامت در انجام ماموریت‌ها مشکل دارد، نه‌تنها از حجم انتقادهایی که وزارت بهداشت نثار بیمه‌ها می‌کرد، کم نشد، بلکه چالش‌های جدید نیز نمایان شدند. به‌طور مشخص‌تر از سال ۹۶ به این‌سو و هم‌زمان با کوشش‌هایی که این وزارتخانه برای دستیابی به منابع بخش درمان تامین‌اجتماعی انجام می‌داد، باید برای بدهی‌های ۹هزار میلیارد تومانی سازمان بیمه سلامت و کمبود منابع مالی آن فکری می‌کرد. کمبودی که باعث شد دولت از مجلس مجوز انتشار ۵۵۰۰ میلیارد تومان اوراق اسناد برای تسویه بخشی از بدهی‌های انباشته این سازمان را بگیرد. در عمل نیز همین کلاف در هم‌پیچیده بدهی‌ها، به صورتی محسوس انتقادهای آشکار وزارت بهداشت از عملکرد بیمه‌ها را به گلایه از پوشش بیمهای بیش از اندازه و همپوشانی‌های بیمهای سوق داد. درست از همین نقطه است که چرخش وزارت بهداشت از مواضع پیشین خود آغاز می‌شود و اوج آن نیز اظهارات اخیر سکاندار آن است.
ممنوعیت تعیین سقف برای دفترچه‌ها
مطابق آمارها با اجرای طرح تحول نظام سلامت، سطح پوشش بیمه درمان در کشور از ۵/۸۱ درصد به حدود ۹۳ درصد رسیده و در این میان سازمان بیمه سلامت ۱۱میلیون نفر را زیر پوشش خود برده است. از طرف دیگر، برآوردها حاکی از آن است که بیش از ۸۱میلیون دفترچه در دست مردم باشد که ۳۹میلیون دفترچه سهم سازمان بیمه سلامت است، ۳۶ میلیون دفترچه به سازمان تامین‌اجتماعی تعلق دارد و الباقی را دیگر سازمان‌ها و نهادها صادر کرده‌اند. در همین حال، تعداد دو دفترچه‌ای‌ها حدود هفت میلیون نفر تخمین زده می‌شود و از سویی نیز گمان می‌رود حدود هفت میلیون نفر هنوز بیمه نیستند. گرچه در قانون برنامه ششم توسعه، حکم شده که همپوشانی‌های بیمهای رفع شوند، وزارت بهداشت برای مدیریت اوضاع نابسامان سازمان بیمه سلامت دو اقدام را در دستورکار خود قرار داده است. یکی تعیین سقف برای استفاده از دفترچه‌ها که ناظران آن را نشانه‌ای دال بر آگاهی یافتن مسئولان وزارت بهداشت از عمق رنج‌هایی که سازمان‌های بیمهگر می‌کشند، دانستند و دیگری الکترونیک‌سازی و احیانا حذف دفترچه‌ها به سان همان کاری که تامین‌اجتماعی پیش‌تر انجام داده و ظاهرا در آن موفق هم بوده است. موضوع تعیین سقف برای استفاده از دفترچه‌ها و ایجاد محدودیت ارائه خدمات در مراکز درمانی، طرحی بود که وزارت بهداشت از ابتدای سال گذشته برای خلاص‌شدن از معضل کمبود منابع مالی سازمان بیمه سلامت در پی انجام آن بود و نمایندگان عضو کمیسیون بهداشت مجلس نیز از آن حمایت حداکثری کرده بودند. در مقابل عده‌ای نیز می‌گفتند طرح تعیین سقف موجب تقابل میان پزشکان و بیماران می‌شود و بهتر است برای کاهش هزینه‌های غیرضرور، سازوکار دقیق‌تری طراحی شود. عاقبت نیز نظر گروه دوم پذیرفته شد و آن‌طور که در خبرها آمده سازمان نظام پزشکی تعیین سقف پرداخت برای دفترچههای بیمه را ممنوع کرده است.
نشانه‌ای از تجدیدنظر در برداشت‌ها
هم‌زمان با این تحولات، متولی نظام بهداشت و درمان به راهکارهای دیگری مانند راه‌اندازی سامانه‌های الکترونیکی «سیاب»، «سنا» و «سما» برای نظام ارجاع الکترونیک متوسل شده و از ایده حذف دفترچههای کاغذی استقبال کرده تا از این طریق هزینه‌های غیرضروری خود را کاهش دهد جلو هدر رفت منابع را بگیرد. براساس آماری که مدیرعامل سازمان بیمه سلامت داده تا آخر فروردین ماه، در ۱۲۸ بیمارستان دولتی دفترچههای بیمهای حذف شده‌اند و تا پایان شهریور ماه نیز در تمامی بیمارستان‌ها دیگر خبری از دفترچه‌ها نخواهد بود. حال اگر این اقدامات را با اظهارات غیرمنتظره اخیر وزیر بهداشت درباره ماهیت دفترچههای بیمه مقایسه کنیم، موضوع قدری روشن‌تر می‌شود. به نظر می‌رسد چنین اظهاراتی بیش از همه نشانه‌ای است از احتمال تجدیدنظر در سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و نظارت نظام سلامت و اینکه تغییرات در ساختار اجرایی وزارت بهداشت و الزام آن به مدیریت منابع و مصارف سازمان بیمه سلامت، نوعی تن‌دادن به اسلوب و سبک و سیاقی است که سازمان‌های بیمه‌گری مانند تامین‌اجتماعی و فعالان حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی برای بهینه‌کردن ارائه بسته‌های خدمات درمانی در چهار سال گذشته پیشنهاد داده و این وزارتخانه را دعوت به عملیاتی کردن آن‌ها کرده‌اند. مسئله‌ای که در حالت خوش‌بینانه ممکن است به‌نوعی همذات‌پنداری متولی اصلی درمان کشور با تامین‌کنندگان منابع تعبیر شود و اینکه رفع موانع جدی مالی طرح تحول نظام سلامت و برقراری تعادل میان دریافتی‌ها و هزینه‌کردهای بیمه‌ها آن‌طور که مسئولان نهاد متولی تصور می‌کرده‌اند، آسان نیست. این نکته را هم نباید از نظر دور داشت که چنین برداشت‌هایی گرچه این امیدواری را باقی می‌گذارد که از بار هجمه‌های پرشمار به سازمان‌های بیمهگر کم کند و این احتمال را قوت ببخشد که کیفیت مشارکت در اجرای طرح تحول سلامت وارد دوران تازه‌ای شود، کماکان در صورت مسئله کمبود منابع سازمان‌های بیمهگر و همین‌طور انتقادهای ریز و درشتی که کارشناسان به نحوه اجرای طرح تحول سلامت وارد می‌دانند، تغییری ایجاد نمی‌کند.
